Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung

In einer kürzlich ergangenen Entscheidung des BGH (Urteil vom 29.03.2017, IV ZR 533/15) hat der BGH seine Rechtsprechung zur „Luxusbehandlung“, hier konkret die Frage, ob die Kosten einer kostspieligen Lasik-Operation erstattungsfähig sind, fortgesetzt.

Der Krankenversicherer hatte sich darauf berufen, dass Fehlsichtigkeit keine Krankheit sei und die vorhandene (leichte) Kurzsichtigkeit kostengünstiger durch das Tragen einer Brille ausgeglichen werden könne, als dann das Lasern der Augen.

Der BGH hat im Ergebnis festgestellt, dass der Versicherungsnehmer seine Fehlsichtigkeit nicht durch Sehhilfen kompensieren muss, sondern diese auch durch eine kostspielige Operation beheben lassen kann.

Von der medizinischen Notwendigkeit sei auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Der Versicherer kann sich nicht auf kostengünstigere Behandlungsmethoden berufen.

Dies hat im Ergebnis zur Folge, dass künftig auch die Kosten für Zahnimplantate erstattungsfähig sein werden, obwohl diese erheblich kostspieliger sind, als andere Behandlungsmethoden.

Der Bundesgerichtshof hat damit klargestellt, dass es bei mehreren Behandlungsmethoden der Entscheidungsfreiheit des Versicherungsnehmers obliegt, die Methode zu wählen, die für ihn am wenigsten unangenehm ist und nachhaltige Heilung verspricht.

Der Versicherer kann den Versicherungsnehmer nicht (mehr) darauf verweisen, dass es eine kostengünstigere Möglichkeit gibt, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern. Dies bedeutet allerdings nicht, dass die Entscheidung ein Freibrief für medizinisch nicht notwendige Heilbehandlungen darstellt. Schönheitsoperationen, Brustimplantate und Kuraufenthalte beruhen in der Regel nicht auf behandlungsbedürftigen Krankheiten. Die Entscheidung führt also nicht dazu, dass es sich bei privaten Krankenversicherungen künftig um einen „Selbstbedienungsladen“ handelt.

2019-02-21T14:20:51+02:00Versicherungsrecht|

Psychoklausel

Unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BGH zur „Psychoklausel“ hat das Oberlandesgericht Celle darauf hingewiesen, dass die so genannte „Psychoklausel“ in den AUB wirksam ist.

Das Gericht hat allerdings klargestellt, dass diese Klausel nur Gesundheitsschäden infolge psychischer Reaktionen von außen über Schock, Schreck, Angst u. ä. umfasst. Der Versicherer ist also (nur) dann nicht zur Leistung verpflichtet, wenn die krankhafte Störung des Körpers nur mit ihrer psychogenen Natur erklärt werden kann.

Eine organische Schädigung oder Reaktion, die zu einem physischen Leiden führt, kann hingegen den Ausschlusstatbestand nicht auslösen, mit der Folge, dass in diesen Fällen eine Leistungspflicht besteht.

Die Ausschlussklausel bezieht sich somit nur auf bestimmte Fälle. Dies bedeutet, dass psychische Folgen eines unfallbedingten Körperschadens, die in Anbetracht der Schwere des Unfalls oder des eingetretenen Schadens verständlich oder nachvollziehbar sind, vom Versicherungsschutz umfasst werden.

Es ist also stets im Einzelfall zu prüfen, ob die Entwicklung der Folgen psychischer Störungen im Anschluss an ein Trauma nachvollziehbar ist. Beweispflichtig für den Ausschluss ist der Versicherer (vgl. OLG Celle Urteil vom 22.05. 2015, 8 U 199/14).

2019-02-21T14:16:57+02:00Versicherungsrecht|

Policenmodel

In zwei Entscheidungen des BGH vom 29.07.15 hat sich der für Versicherungssachen zuständige IV. Zivilsenat erstmals zu Einzelheiten der bereicherungsrechtlichen Rückabwicklung von Lebens- und Rentenversicherungsverträgen geäußert, die nach dem so genannten „Policenmodell“ zustande gekommen sind.

Die Kläger hatten nach mehrjährigen Laufzeiten die Versicherungsverträge zunächst gekündigt und sich den Rückkaufswert ausbezahlen lassen. Später erklärten Sie den Widerspruch nach § 5a VVG und forderten alle geleisteten Prämien nebst Zinsen abzüglich der ausgezahlten Rückkaufswerte zurück. Der Bundesgerichtshof hat in seinen Entscheidungen betont, dass der Versicherer dem Bereicherungsanspruch des Versicherungsnehmers insbesondere Verwaltungs- und Abschlusskosten nicht entgegenhalten kann sondern nur die auf die gezahlten Prämien entfallenden Risikoanteile. Eine Entreicherung des Versicherers sei bezüglich der Verwaltungs- und Abschlusskosten nicht eingetreten.

Hinsichtlich der Verwaltungskosten fehle es an einem ursächlichen Zusammenhang zu den Prämienzahlungen des Klägers, weil diese beim Versicherer auch unabhängig von den streitgegenständlichen Versicherungsverträgen angefallen wären. Hinsichtlich der Abschlusskosten sei das Entreicherungsrisiko nach Wertungsgesichtspunkten dem Versicherer zugewiesen, weil dies der Schutz des Versicherungsnehmers gebiete.

Eine andere Auslegung widerspräche dem europarechtlichen Effektivitätsgebot. Im Ergebnis muss sich der Versicherungsnehmer also nach diesem Urteilen des BGH  zusätzlich zu dem bereits erhaltenen Rückkaufswert nur die Kapitalertragssteuer nebst Solidaritätszuschlag die bei Auszahlung an das Finanzamt abgeführt wurden und die auf die gezahlten Prämien entfallenden Risikoanteile als Vermögensvorteil anrechnen lassen (BGH vom 29.07.2015, IV ZR 448/14 und IV ZR 384/14).

2019-02-21T14:14:16+02:00Versicherungsrecht|

Krankentagegeldversicherung

Leistungsanspruch während der Teilnahme an einer Wiedereingliederungsmaßnahme

Geht ein Versicherter im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme gemäß § 74 SGB V seiner beruflichen Tätigkeit an seinem bisherigen Arbeitsplatz in zeitlich beschränktem Umfang nach, so entfällt der Krankentagegeldanspruch auch dann, wenn er während dieser Maßnahme keinen Lohn vom Arbeitgeber sondern nur Krankengeld erhält.

Bei der Wiedereingliederung im Sinne des § 74 SGB V handelt es sich um eine stufenweise Wiederaufnahme der vorherigen Berufstätigkeit, die die Fähigkeit, diese Tätigkeit teilweise verrichten zu können, voraussetzt und bei der es allein darum geht, den Arbeitnehmer schonend aber kontinuierlich wieder an die Belastungen seines Arbeitsplatzes heranführen zu können. Eine solche Tätigkeit ist im Rahmen der privaten Krankenversicherung kein bloßer Arbeitsversuch; sie ist ungeachtet ihrer zeitlichen Reduzierung und unbeschadet einer im Einzelfall fehlenden Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber als Ausübung beruflicher Tätigkeit zu qualifizieren. Hat also ein Versicherungsnehmer seine Arbeitsfähigkeit im Anschluss an eine Erkrankung nach medizinischem Befund auch nur teilweise wiedererlangt, so entfällt aufgrund des ersten Merkmals des § 1 Abs. 3 MB/KT der weitere Anspruch. Versicherungsschutz scheidet in diesen Fällen auch dann aus, wenn der Versicherungsnehmer tatsächlich nicht arbeitet und deshalb kein Geld verdient.

Der Bundesgerichtshof hat damit die gegenteilige Auffassung, der auch ein Teil der Kommentarliteratur folgt, als nicht zutreffend angesehen (BGH vom 11.03.15 – 54/15).

2019-02-21T14:12:50+02:00Versicherungsrecht|
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